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こちらの記事の監修医師
日本医科大学付属病院
副院長/消化器外科部長 吉田 寛先生

ふくまくえん腹膜炎

概要

腹膜とは、肝臓・胃・小腸・大腸といった腹部の臓器の外側と、内側の壁、横隔膜、骨盤底などを覆っている膜のこと。広げるとおよそ畳1枚分にもなる。常に体液の吸収と分泌を行い、胃や小腸が蠕動運動(食物を消化するためにうねるような動きをすること)を行うための腹腔という無菌の空洞をつくっている。この腹膜に何らかの原因で炎症が生じることを腹膜炎といい、急性腹膜炎と慢性腹膜炎がある。急性・慢性それぞれ、腹膜の一部にだけ炎症がある限局性と、腹膜全体に炎症が広がった汎発性とに分けられる。

原因

消化管穿孔による刺激と、細菌感染の2つが主な原因に挙げられる。消化管穿孔とは、胃や十二指腸、小腸、大腸などの消化管に穴が開くこと。その穴から腹腔に漏れ出た消化液や大腸内の便が腹膜を刺激し炎症が起こる。穿孔のきっかけは、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、腸閉塞、虫垂炎、胆のう炎、便秘、大腸憩室などさまざま。一方、細菌感染は、急性虫垂炎や急性胆のう炎、急性膵炎といった肝臓、胆のう、膵臓の疾患に伴う炎症が腹膜に及ぶことを指す。女性の場合、子宮から感染する骨盤腹膜炎もある。そのほか、結核や肝硬変、ネフローゼ症候群などに伴って発症する特発性細菌性腹膜炎や、がん細胞が腹膜のリンパ管に伝わることで起こるがん性腹膜炎が挙げられる。

症状

腹膜炎のほとんどを占める急性腹膜炎の場合は、前兆として腹部の不快感などが生じることもあるが、通常は歩けないほどの痛みが急激に起こる。吐き気や嘔吐、発熱、寒気、頻脈を伴うことも。一方、慢性腹膜炎は、急激な腹痛に襲われることはほとんどないが、2~3ヵ月の間、腹痛と微熱、全身の倦怠感、食欲不振といった症状が悪化したり、治まったりを繰り返す。また、汎発性腹膜炎は、限局性腹膜炎よりも炎症の範囲が広いことから痛みも強い傾向があり、限局性よりも重篤である。無意識に腹部を守ろうとして患者の腹壁に強い力が入るため、腹部が板のように硬くなることも。本来無菌である腹腔内は菌の増殖が速いため、消化管穿孔による腹膜炎によって敗血症が起こりやすく、敗血症が進行すると多臓器不全によって命を落とす危険もある。

検査・診断

多くのケースで患者は痛みを訴えるので、いつから、どんなふうに痛いのかなど、詳細な問診を行う。腹膜炎は原因によって治療法が異なるため、胃潰瘍や虫垂炎などこれまでかかった病気はないかを把握することも重要。同時に、腹部エックス線検査、CT検査などによって、どこか消化管に穴が開いていないか、腹腔内に空気がたまっていないかを診る。特に細菌が多数存在している大腸に穴が開いていると命の危険があるため、検査・診断は重要となる。そのほか、腹腔に針を刺して腹水の性状を調べる検査や、炎症を起こしている臓器を特定して原因菌を調べる検査、血液検査を必要に応じて行う。

治療

消化管穿孔なら穴をふさぐ手術、虫垂炎では虫垂切除術というように、原因を取り除く治療が優先的に行われる。特に大腸の穿孔は、便が漏れると腹腔内で細菌の増殖が進み急激に血液に細菌が入り込み全身状態が悪化することが多く、適切な処置が急がれる。大腸穿孔の場合、多くのケースで人工肛門の造設が必要となる。基本的には緊急で開腹手術を行うが、症例によっては腹腔鏡の手術を選択することもある。胃や十二指腸の穿孔で軽症の場合、まずは抗菌薬を投与し、今以上の消化液の漏れを防ぐために鼻から胃内にチューブを挿入して内容を排出させる保存的治療を行うことも。それでも改善しない場合、穴をふさぐ手術に移る。発症原因への処置とは別に、消化液や膿で汚染された腹腔内の洗浄も重要となる。大量の生理食塩水などできれいに洗浄した後、たまった膿の排出、および膿がたまるのを防ぐ目的で、腹腔内に腹腔ドレーンを留置する。

予防/治療後の注意

原因に対する治療を行うことが重要である。胃潰瘍や十二指腸潰瘍であれば、PPIやH2ブロッカーという胃酸を抑える薬を内服することで、胃や十二指腸に穴が開き腹膜炎になることを予防できる。また、大腸憩室症では便秘を契機に大腸に穴が開き重篤な腹膜炎になることがあり、便秘のコントロールも重要である。手術で人工肛門が造設された場合、術後の状況によっては人工肛門を閉鎖してなくす手術が可能なことがある。

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こちらの記事の監修医師

日本医科大学付属病院

副院長/消化器外科部長 吉田 寛先生

1986年日本医科大学卒業。1992年同大学大学院修了。同大学多摩永山病院外科部長、病院長を経て、2018年に同大学消化器外科主任教授、同大学付属病院副院長に就任。日本外科学会外科専門医、日本消化器外科学会消化器外科専門医、日本肝臓学会肝臓専門医。