医療と介護の強固な連携で日々を支え
患者の「今を積み重ねる」

各分野の医師による院内連携と柔軟なICT活用で、患者や家族のあらゆる負担を解消するサポート体制

Q診療を行う上でクリニックが大切にしていることは何ですか？

A

▲いつもの暮らしを続けられるよう患者を支えていきたいと話す

当院の理念である「今を積み重ねる」とは、今の状態をしっかりと把握し、「これ以上悪くしないこと」を意味します。積み重ねの先にあるのが、ご自宅で過ごす患者さんに「今日もお変わりないですね」と声をかけられる穏やかな日々だと考えています。この言葉を届け続けるためには、私たち医師だけでなく、地域の訪問看護師さんやケアマネジャーさん、薬剤師さんといった多くの専門職が、一つのチームとして密に連携し合うことが欠かせません。ご家族が役割分担や手続きで迷われることのないよう、当院が関係機関と連携しながらサポートいたします。患者さんが肩の力を抜いていつもの暮らしを続けられるよう、多職種が一丸となって支えていきます。

Qクリニックならではの連携の特徴や強みを教えてください。

A

▲自宅でも病院と同じ質の医療を提供することをめざしている

当院には内科だけでなく、精神科、皮膚科、眼科、耳鼻咽喉科、整形外科といった多様な診療科の医師が在籍しており、院内での「多診療科連携」が大きな強みです。他院への紹介を待つことなく、カルテを共有したドクター陣が院内で素早く相談し、ご自宅へ伺います。患者さんにとっては窓口が一つの「ワンストップ対応」ですので、ご家族が別々の病院へ連絡したり調整したりする負担はありません。めざすのは、ご自宅にいながら病院と同じ質の医療を提供すること。このような体制を整えているクリニックは比較的少なく、何かあっても「ここに連絡すれば大丈夫」という心強さをお届けしたいと考えています。

Q地域の中での役割についてのお考えを聞かせてください。

A

▲外来では内科を中心に生活習慣病の健康管理を行っている

外来では内科を中心に生活習慣病などの健康管理を行い、訪問診療では人生の最期までその人とともに歩むケアを大切にしています。私たちが担う重要な役割は、病院と在宅医療をシームレスにつなぐこと、そして困ったときに真っ先に頼っていただける「地域の窓口」になることです。急性期の病院とも深く連携しており、入院が必要になった際も信頼する病院を含め、迅速な受け入れ調整が可能です。退院後もスムーズに在宅生活へ移行できるよう、病院のソーシャルワーカーさんらと手厚く引き継ぎを行います。患者さんやご家族が煩雑な手続きに悩むことなく、わが家で穏やかに暮らせるよう、地域全体で支える架け橋でありたいですね。

Q連携におけるコミュニケーションで工夫されている点は何ですか？

A

▲他職種に合わせるスタンスを大切にしている同院

連絡手段にICTツールを積極的に活用していますが、特定のやり方を他者に強いることはありません。電話やファクスはもちろん、SNSやメール、他職種の方が慣れているコミュニケーションツールなど、相手に合わせるスタンスを大切にしています。当院のスタッフや医師は皆フットワークが軽く、スピード感を持って柔軟に動けるため、急な体調変化や介護スタッフさんからのご相談にも即座に対応しています。患者さんやご家族の「今、困った」というとき、迅速かつ適切な医療を届けることができると自負しています。

Q実際にどのような患者さんの連携対応が多いのでしょうか？

A

▲通院に苦痛や負担を感じたら、訪問診療を検討するタイミング

退院後にご自宅での療養を始める際は、病院やケアマネジャー、訪問看護師などと連携し、安心して在宅生活へ移行できるよう支援しています。また、在宅療養中に病状の変化や急変があった場合には、連携する医療機関と速やかに情報共有を行い、必要に応じて救急搬送や入院につなげるなど、状況に応じた対応を行います。さらに、精神症状の悪化など専門的な対応が必要な場合には、精神科医療機関と連携しながら適切な支援につなげています。このように、在宅療養にはさまざまな関係機関が関わりますが、ご本人やご家族だけで悩みを抱え込む必要はありません。不安やお困り事がありましたら、お気軽にご相談ください。