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患者と家族を支えるチーム医療
在宅医療に取り組む思いを聞く

藤沢在宅クリニック

(藤沢市/藤沢駅)

最終更新日:2019/02/26

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在宅医療は、医師だけでなく、看護師や理学療法士などの多職種、さらにドライバーや事務スタッフの力も重要で、ゆるぎないチームワークがあってこそ成立する。そこで各人が患者や家族を支えるという想いを持ち、きめ細かな情報共有によるチーム医療を実践して在宅医療を行っているのが、米田浩基院長率いる「藤沢在宅クリニック」だ。藤沢市や鎌倉市エリアで、脳卒中後やがん末期など継続的な治療が必要な患者や、認知症の高齢者などの診療に対応している。理学療法士による訪問リハビリテーションも実施し、身体能力の維持・向上により寝たきり高齢者の減少に取り組むなど、質の高さにこだわった在宅医療を提供する。患者と家族を支えるチーム医療はどのように形づくられているのか、各スタッフに語ってもらった。(取材日2019年1月8日)

チームワークと情報共有で、患者と家族を支える在宅医療。訪問リハビリも導入し、多様なニーズに対応

Q患者さんやご家族と接する看護師として、大切にしていることは?
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1

▲患者や家族の気持ちに配慮したサポートを行っているという

【看護師の日比さん・小川さん・岩澤さん】ご家族、ケアマネジャーなど、患者さんを取り巻くすべての人によるチーム医療の一環としての在宅医療と考え、寝たきりの方の床ずれや拘縮の予防、リハビリテーションの必要性など、看護師の視点でケアマネジャー等への積極的な情報提供や提案を心がけています。老老介護も増え、協力者がいないと患者さんやご家族の生活がうまくいかないケースも増えていますので、みんなで支え合って解決していきたいと考えています。介護するご家族の負担も軽減し、在宅療養が継続できるようにする配慮も重要です。介護離職を防ぐためにも私たちが進んで助言を行い、サポートしていくことも必要ではと思っています。

Q訪問リハビリを担当する理学療法士として、心がけていることは?
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2

▲訪問リハビリをアピールしていきたいと話す根本氏・大澤氏

【理学療法士の根本さん・大澤さん】訪問リハビリは、スムーズに生活できるようにADL(日常生活動作)の維持・向上をめざすものです。自分でトイレに行きたい、買い物に行きたいなどご本人の希望を聞き、その目標に近づけるようにトレーニングを行います。スペースや道具がない中ですから私たちの経験や工夫が重要です。一方、生活環境がよくわかり必要な日常生活動作も把握できるので、適切なトレーニングが行えることは訪問リハビリの長所です。訪問リハビリの利用者は増えてきてはいますが、まだご存じでない方も多いようです。利用されるとより快適に過ごせる方も多いと思いますので、私たちももっとアピールしていきたいと考えています。

Qクリニックを支える事務スタッフとして、大切にしていることは?
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3

▲クリニックを支える存在として、情報共有も欠かさないという

【事務の田原さん・岡内さん・木村さん・臼井さん】電話ではお顔が見えないので、相手の方が不安にならないよう、的確にお答えすることを大切にしています。親しみやすく、かといってあまりなれなれしい態度ではなく、話していただきやすいように言葉を選んでいます。高齢のご家族も多いので、丁寧にゆっくり、わかりやすく話すことも心がけています。また看護師との間で情報ノートを作り、患者さんについての情報を共有しています。遠方にお住まいの方や、同居でも日中は留守の方などどのようなご家族ともしっかりコミュニケーションできるように、私たちの間での細かい情報共有や、施設の看護師さんからの情報収集も心がけています。

Q 在宅医療ドライバーという立場から、大切にしていることは?
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4

▲在宅医療チームの一員としてスタッフを支えているドライバー

【ドライバーの牧野さん・中山さん】当院ロゴの四つ葉のクローバーには、医療倫理の4原則である「自立尊重・無危害・善行・正義」の意味も込められており、その信条に共感しています。私たちの使命は医師やスタッフの皆さんを安全に送り届けることです。患者さんの命を支える方々の命を預かっているという責任はとても重いと考えています。安全第一は当然のこととして、乗り心地にも配慮しています。藤沢市を中心にカバーするエリアが広いため、ナビシステムのほかスマートフォンも活用して、迅速に目的地に到着するように経路を選んでいます。また、患者さんの介助をすることもありますので、介護福祉士の資格取得もめざしています。

ドクターからのメッセージ

米田 浩基院長

当院で重要なのは多職種のスタッフの連携と情報共有だと考えています。毎朝、全員参加のミーティングで情報共有を行っています。当日訪問予定の患者さんだけでなく、患者さんの中で重篤な方や高齢の方の状態は要注意として常にチェックし、必要に応じて電話で体調を伺うなど、綿密な情報共有を行っています。日頃からスタッフに伝えているのは、何事も取り組む前から諦めないことと、目の前の患者さんと真摯に向き合うということです。一人ひとりの患者さんとの出会いを大切に患者さんの生き方を尊重し、ご家族と家で穏やかに過ごせる時間を1日でも大切にしていくこと。その想いも共有しながら、在宅医療に取り組んでいきたいと考えています。

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