医療法人俊和会 ふくだ内科・小児科

医療法人俊和会 ふくだ内科・小児科

福田俊夫院長

医療・看護・介護が連携
患者の気持ちに寄り添う訪問診療

医療法人俊和会 ふくだ内科・小児科

保険診療

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高齢化に伴い「病院から在宅へ」という流れが進む中で、訪問診療に対する関心やニーズが高まっている。訪問診療は、医師が自宅まで訪問し、外来診療と同じように医療が受けられるほか、24時間365日体制で容態が急変した時も対応してくれるというものだが、医師1人で成り立つものではなく、看護や介護のスタッフをはじめ、薬剤師、保健師との連携が重要である。吹田市桃山台にある「俊和会グループふくだ内科・小児科」は、グループ内に「さつき訪問看護ステーション」「さつきケアプランセンター」があり、チームワークで地域の患者をきめ細かくサポート。これからの日本の未来を見据え、「病気を診る」から「人を診る」医療をめざす福田俊夫院長に訪問診療について聞いた。(取材日2018年7月5日)

検診・治療前の素朴な疑問を聞きました!

訪問診療が受けられるのはどんな時ですか?

訪問診療は、機能障害や認知障害、高齢など、何らかの理由で通院が困難になってしまった場合や、手術後に後遺症が残り、退院後の生活でサポートが必要となる場合に、自宅で医療が受けられるものです。外来診療とほとんど変わらない医療が受けられますが、大きく違う点は、病院は病気を治す場所ですが、自宅は患者さんの生活の場であり、その人が癒される場所であることです。医療だけに目を向けるのではなく、その人が病気を抱えながら、その人らしく暮らしていけるように、患者さんとそのご家族の生活そのものを支えていくことが訪問診療では求められます。

連携しているメリットについて教えてください。

「何を目的に生きていくか」患者さんと一緒に目標を見つけることも、われわれの仕事の一つです。「将棋がしたい」「歩けるようになりたい」など、患者さんのやりたいことを少しでも実現していくには、医師1人が病気の治療にあたるだけではなく、訪問ケアや訪問リハビリテーションなど他の地域スタッフと連携を図りながら、目的をもって患者さんを見守っていくことが大切です。当院は「さつき訪問看護ステーション」「さつきケアプランセンター」と連携し、訪問看護や訪問リハビリも同じ俊和会グループ内のスタッフ同士で行うことができます。「医療・看護・介護」の情報共有がしやすく、患者さんのニーズに合った対応ができるのもメリットです。

準備することや実際の費用について教えてください。

準備することとしては、各保険関係の書類の用意のみで、他に準備していただくことは特にありません。費用は全国共通です。月に2回の訪問診療には医療保険が適用されますが、訪問看護は条件によって介護保険になる場合と、医療保険になる場合があります。訪問診療と訪問看護は基本的にはセットですが、医師の指示があれば病状に合わせて看護師だけで訪問看護に行くこともでき、週3回まで受けられます。当院の診療エリアは、吹田市と豊中市の一部。同院を初めて利用する人や、電話での相談も受けつけています。訪問診療の希望に限らず、普段の生活でお困りのことがあれば気軽にご相談ください。

検診・治療START!ステップで紹介します

訪問診療について相談

本人や家族からの相談はもちろん、入院先の病院からの紹介やケアマネジャーなどからも広く相談を受けつけている。訪問診療・訪問看護・在宅ケアの仕組みの説明の後、患者の病歴や体調、家族構成などを確認。訪問診療のみならず、訪問リハビリや介護関係など、在宅療養全般の相談も受けつけているそう。

診療開始に向けた準備

通院が困難な患者の病状や後遺症に合わせ、診療方針が決定する。また、退院する人は、「退院時カンファレンス」といって、退院前に手術を担当した医師のもとへ訪問診療を行う医師が出向き、今後の在宅ケアについて話し合いの場を設けることも。最も尊重されるのは「自宅でどんなふうに過ごしたいか」という本人の意向。身体面だけでなく気持ちの面を重視して、今後の目標や計画を一緒に考えていく。

訪問診療がスタート

医師と看護師が自宅を訪問。受けられる医療サービスは症状に合わせて異なり、胃ろうや尿道カテーテルの管理・交換から投薬管理、認知症患者の行動管理と幅広い。治療自体は診察室とほぼ変わらないことが可能だという。病状によっては、医師の指示に基づき看護師が必要なケアを行う訪問看護も受けることができる。

治療から生活指導まで幅広く行う

診察後、医師から説明があり、食事や水分の取り方、嚥下、排便などの指導を受ける。栄養指導などを行うこともある。住み慣れた自宅での診療なので、患者と医師との関係も外来診療に比べてフラット。不安に感じていることがあれば、この機会に医師やサポートしてくれる看護師に相談しよう。

医師・スタッフで情報共有

訪問診療はチームワークが大切。医師と看護師だけでなく、ケアマネジャーや作業療法士も交えて、患者の情報共有のためのミーティングを行う。「こういう場合はどうしたらいいか」「こういった問題が起きている」など意見を出し合い、チームが1つになることで、より良い訪問診療をめざしているという。

ドクターからのメッセージ

福田 俊夫院長

団塊の世代が後期高齢者となる2025年、介護難民が急増すると予想されています。そのような時代において、少しでも介護難民を出さないようにするには、地域が一体となって高齢者を支えていくことが大切です。地域全体を1つの大きな病院に例えたら、患者さんの自宅が病室、地域の診療所が医局、訪問看護ステーションがナースステーションといったイメージで、みんなが協力し合い、1人の患者さんを見守っていく必要があります。当院スタッフはもちろん、日本看護協会訪問看護認定看護師の資格を持つ看護師はじめ、非常に熱心な施設スタッフたちとも一緒に、病気を治す医療ではなく、患者さんの幸せを考える医療を届けていきたいですね。

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