住み慣れた家での暮らしを支えたい
訪問診療スタッフの想い

訪問診療に「患者の生活」を主役にして取り組みたいと集ったさまざまな専門性を持つスタッフたち

Qクリニックを代表して在宅医療にかける思いをお聞かせください。

A

▲さんりつ在宅クリニック町田をまとめる矢野理事長

【矢野理事長】在宅医療は医療を主役にするのではなく、「患者さんの生活」を中心に据えるべきというのが私たちの理念です。患者さんやご家族と人と人の関係をしっかりとつくり、きめ細かに対応していきます。もちろん、主役ではないとはいえ医療に関しても手は抜けません。当院は神経内科、消化器内科、形成外科など、さまざまな専門性を持つ医師が密に連携しているのも特徴の一つです。毎日、ドライバーと看護師、医師の3人でチームを組んで訪問診療にあたっていますが、ドクターズバッグの管理は医療物品スタッフが担ってくれているので助かっています。また、患者さんやご家族の窓口となる相談員もなくてはならない存在です。

Q看護チームは訪問診療で何を重視していますか？

A

▲看護師の中川さんと徳尾さん

【中川さん】患者さんの生活の細部にまで目配り、気配りしています。1日平均10件ほど訪問し、その間に緊急の往診が入るという忙しい毎日ですが、患者さんの気持ちに寄り添うことは忘れません。その方が安心、安楽に暮らすにはどうしたらいいか常に考えています。年齢、キャリア、性別、個性も異なるメンバーが集まっていますが、それぞれの得意分野を生かせるのも強みです。【徳尾さん】私は病棟勤務時代にCPAP（持続陽圧呼吸療法）や呼吸療法について専門的に学んできたのですが、患者さんの中には睡眠時無呼吸症候群の方もいるので役立っています。呼吸機能について詳しくお話しすることで不安を軽減できることもあるようです。

Q看護師として訪問診療のやりがいはどんな点ですか？

A

▲医療に集中できるよう、さまざまな職種と協力し、訪問診療を実施

【中川さん】特に当院での訪問診療は医療に専念できる点でしょうか。ドクターズバックの医療物品補給や運転など看護師のタスクシフトが進んでおり専属スタッフにお任せしています。看護師は移動中の車中でもタブレット端末で事務処理をしますので、車酔いしないように運転してくれるドライバーには助けられています。時短勤務もできるので子育て中の看護師もいるんですよ。【徳尾さん】入院病棟では退院した後の患者さんのその後のご様子を知ることができず、外来では突然来なくなってしまう患者さんもいて心配でした。でも、訪問診療ならば患者さんの先々までわかるのは大きな魅力です。これからもしっかりと寄り添っていきたいと思っています。

Q相談員とはどのような役割を担っているのでしょうか。

A

▲相談員の主任を務める村山さん

【村山さん】主に訪問診療を開始するにあたっての導入部分を受け持っているのが私たち相談員です。患者さん、ご家族、病院、ケアマネジャー、地域包括支援センターなどから相談を受け、実際にご自宅や施設に足を運んでお話を伺い、何を必要としているのか評価していきます。現在7人のスタッフがいますがキャリアはさまざまで、社会福祉士、精神保健福祉士、理学療法士、ケアマネジャーの他、保険会社に勤務していた人もいて、お互いの得意分野を教え合えるのは強みですね。もちろん、訪問診療がスタートした後も相談窓口となってお話を伺い、時には必要な支援につなげるなどのコーディネートも行っています。

Q相談員として大切にしていることを教えてください。

A

▲患者に寄り添い、その人のためにできることを考えていく

【村山さん】患者さんのライフスタイルを重んじることを大切にしています。生活の中にずかずかと入り込むのではなく、たとえ時間はかかってもその方の望むペースで話を進めるようにしていますね。また、意思決定支援も大事にしています。患者さんの意思決定能力が低下したときに備え、医療や介護の方針を決めておくアドバンス・ケア・プランニングを行う際は、医師や看護師とともに患者さんを訪問します。ただ、そのように相談員が患者さんと顔を合わせる機会は限られるので、患者さんのお困り事を見逃さないようにするためには医療チームからの日々の連絡が頼りです。特に看護師視点による心のケアも重視した報告にとても助けられています。