山本歯科医院 東京都杉並区方南1-23-4 歯科 矯正歯科 マイナンバーカードの健康保険証利用可能 感染症対策実施 自由診療の料金表 矯正歯科治療 歯列矯正 項目 標準的な費用 補足 成人矯正 77万円 〜 ー 小児矯正 33万円 〜 ー