辻 晋吾 院長の独自取材記事
上井草在宅支援診療所
(杉並区／上井草駅)
最終更新日：2026/11/06
上井草駅から徒歩3分、緑豊かな住宅街の中に「上井草在宅支援診療所」がある。エントランスには風に揺れる草木が植えられ、オフホワイトと木目調を基調にした院内は明るくナチュラルな印象だ。同院の大きな特徴は、在宅療養支援診療所でありながら入院病床を備えていること。院長の辻晋吾先生は、病院の外来だけでは見えない患者の生活があることに気づき、訪問診療の世界へ飛び込んだ。以来、外来・入院・訪問診療をシームレスにつなぐ体制を築き、急性期病院と自宅や施設を橋渡しする地域のハブとして、支援の届かない人を一人でも減らしたいと力を注ぐ。「病気ではなく人を診る」という信念で患者や家族の暮らしに寄り添う気さくな辻院長に、その思いと実践を聞いた。
（取材日2026年10月7日）
外来・入院・訪問をつなぐ地域の駆け込み寺
訪問診療の道に進まれたきっかけを教えてください。
以前は大きな病院で外来と入院を担当していたのですが、今思うと、当時の自分は患者さんのうわべしか見ていなかったかもしれません。外来での姿から、ご自宅でどんな暮らしをなさっているかまで想像していませんでした。このままでいいのかという疑問が湧いて、経験の幅を広げたいと思い、訪問診療を行っているクリニックに飛び込んだんです。人生で初めて訪問診療にふれた瞬間でした。当時は医学教育の中で在宅医療を学ぶ機会がほとんどなく、見よう見まねで勉強しながらの毎日でしたが、ご自宅に入ると、その人の生活や暮らしぶりが痛いほど見えてくる。自分の中にグサッと刺さるような経験が何度もありました。その奥深さにふれて、訪問診療をライフワークにしようと心に決めたんです。
その思いを、どのような形で実現されたのでしょうか。
訪問診療を本格的に学べる場を探していた時に出合ったのが、閉院が決まっていた有床診療所でした。管理者経験を積む機会でもあると考え、思い切って飛び込みました。そこで初めて入院病床を持つ体制に携わり、同じ主治医が外来・入院・訪問のすべてを担当できることの利便性と安心感を実感したんです。患者さんの状態に合わせて外来から訪問、入院、在宅へとシームレスに切り替えられるこの形は、地域で支援が届かない方を一人でも減らしたいという自分の理念にぴたりと合致しました。閉院後に個人で開業した際も迷わず有床診療所の形を選んでいます。外来では内科全般を幅広く診ており、病院でのがん治療を終えた方が自ら調べ、緩和ケアのために来られることも多いですね。そこから訪問診療に移行する流れも自然にできています。
入院を利用されるのは、どのような患者さんですか。
多くは急性期病院からのご紹介です。治療は終わったけれどご自宅に戻れるほどの状態ではない方をお受け入れし、入院中に次の療養先を一緒に探していきます。ケアマネジャーさんや訪問看護と連携しながら、ご自宅に帰る準備を進めていく方もいらっしゃいます。私が訪問診療を担当している近隣施設の方が軽い感染症などで食事が取れなくなった際に、短期間お預かりして施設へ戻っていただく方もいらっしゃいます。在宅で介護をされているご家族が休息を取るための短期入院（レスパイト入院）にも対応しています。急性期の病院とご自宅や施設の間をつなぐ、いわば地域のハブであり駆け込み寺のような存在でありたいですね。
家に入るから見えるもの、病気でなく人を診る
診療で心がけていることを教えてください。
大きな転機となった経験があります。以前、慢性の肺疾患で終末期に近い患者さんが長く外来に通われていました。いつもきれいな装いで、ご家族に車いすを押されながら笑顔で来てくださっていたのですが、実際のご自宅での暮らしはまったく異なっていたのです。外来での姿だけを切り取って「まだ治療を続けられる」と判断したのは、誤りだったと思っています。本来ならもっと早く、治療よりも生活・介護環境の整備にかじを切るべきだったんです。この経験から、家に入ることの大切さを痛感しました。訪問先では食事の内容や生活リズム、衛生面の状況まで暮らしのすべてが見えてきます。診察して薬を出すだけでも義務は果たせますが、それ以上に得られるものがある場所ですから、月に数回の訪問というチャンスを逃さないよう心がけています。
患者さんのご家族に対して、どんな関わりをされていますか。
介護の現場に入った際、主介護者の方にまずお伝えすることがあります。「介護は、する側もされる側も健康で初めて成り立つもの。あなたが笑っていられない状態では、介護が破綻してしまいますよ」と。皆さんハッとされますね。ご家族の多くは「自分がやらなきゃ」という気持ちがいつの間にか美徳のようになり、人に頼むと手を抜いているように感じてしまう。でもその一言で肩の力が抜けた現場では、その後の介護が驚くほどうまく回り始めるんです。例えば訪問看護の導入で、床ずれの前兆など気づきにくい変化に目を配りやすくなります。また、ご家族が疎遠だった方のところで私たちが橋渡し役になり、息子さんが久しぶりに訪れて関係が回復したこともありました。
在宅医療では、どんな方々と連携されていますか。
病院、クリニック、ケアマネジャー、訪問看護、訪問介護、デイサービス、訪問リハビリテーション、訪問入浴、福祉用具、薬局と本当に多岐にわたります。誰か一人でも欠けたら成り立ちません。うまくかみ合った時は本当にきれいに整うんですよ。欠けたピースをはめていく、答えのないパズルのようなイメージですね。その中で私が一番大切にしているのは対話です。いろんな職種の方の意見を聞き、患者さんご本人やご家族が描く「これからどう過ごしたい」という絵図に最も合う方針を一緒に考えます。若い頃は自分の意見を押し付けがちでしたが、今は本人目線・家族目線で最適解を探す姿勢に変わりました。在宅医療はご自宅が患者さんのホームグラウンドで、私たちはお邪魔する側。チームで補い合うことが在宅医療の本質だと思っています。
困ったら気軽に相談を、高齢化時代に届ける安心
現場で感じている課題はありますか。
独居の方、ご家族が遠方の方、高齢のご夫婦だけで暮らしている方など、生活に不安を感じていらっしゃる方が本当に多いですね。ただ、不安を自ら発信してくれればいいのですが、地域のコミュニティーの中に埋もれてしまったり、そこから隔絶されている方もいます。訪問診療というと以前は看取りに近い段階で始まるイメージが強かったのですが、今は買い物に行きづらくなったぐらいの段階からご相談いただくことも増えています。早い段階で手を差し伸べることが、結果的に救急要請や大きな病院での治療を減らすことにもつながります。支援が必要なのに本人に届かない時にどうアプローチするかは、現場にいる者として常に向き合い続けなければならない課題だと感じています。
そうした方々を支援につなげるには、どうすればよいでしょうか。
現実的な窓口としては、地域包括支援センターが大きな役割を果たしています。かかりつけ医も本来は相談の入り口になるべき存在ですね。当院にも遠方のご家族からメールで直接お問い合わせをいただくことがありますが、どんな形であれ、まず相談していただくことが大切です。相談するという段階で、もう何かに追い詰められていることが多いんですよね。だからこそ追い詰められる前に動いてほしい。何だったら井戸端会議ぐらいの気持ちで気軽に来て相談してほしいと思っています。また、自覚なく介護を担っているヤングケアラーのような方もいらっしゃいます。自ら不安を感じて相談できる方はどこかでつながれますが、そこにすら至っていない方に向けて、相談窓口をさらに広げていく取り組みも必要だと感じています。
今後の展望と読者へメッセージをお願いします。
在宅医療の役割が変化していく時代ですが、患者さんにとっての安心感や人とのつながりは、医療の中で忘れてはいけない部分だと思っています。その温かさを大切にした診療をこれからも続けていきたいです。読者の方にお伝えしたいのは、まず「外に出て運動しよう」ということ。特に男性は退職後にルーティンや社会的なつながりを失い、一気に活動量が落ちてしまう方が多いんです。外来の患者さんにもよくお話しするのですが、年を重ねてもできる趣味、できれば一人ではなく皆でやる趣味を持ってほしいということ。人間ももともと動物ですから、昼間は駆け回って夜は寝るという当たり前の暮らしが健康につながるはずです。特別な健康法ではなく、人間らしく日々を過ごすことが何よりの予防だと思っています。
