脳神経内科の専門家による
患者と家族を支える在宅医療

患者と家族を支える連携体制を構築し、神経難病をはじめとする脳神経内科領域の在宅診療に対応

Q診療の特徴について教えてください。

A

▲道の狭さなどの地域特性に合わせ、より迅速な対応を意識

当院は脳神経内科を専門とする在宅医療クリニックとして、パーキンソン症候群や筋萎縮性側索硬化症（ALS）などの神経難病をはじめ、脳卒中後の後遺症、認知症、てんかん、頭痛、めまいなど、脳神経の病気を中心に訪問診療を行っています。また、高血圧や糖尿病などの一般内科疾患にも対応し、全身管理も可能です。脳神経の病気は通院が難しくなるケースも少なくありませんが、ご自宅で継続的に診療を受けることで、住み慣れた環境で安心して療養生活を送っていただけます。訪問エリアはクリニックから半径16km圏内で、京都市内を中心に幅広い地域に対応し、専門的かつ適切な医療を届けられるよう努めています。

Q病院とはどのように連携されていますか？

A

▲病院連携と24時間体制で、在宅での急な状態変化にも迅速に対応

当院は、病院で専門的な治療を受けた後、継続的な通院が難しくなった患者さんの在宅療養を支える役割を担っています。そのため、退院時には病院の先生方と治療内容や経過を共有し、その後も状態に応じて連携を図りながら診療を継続しています。在宅での療養中に状態の変化があった場合には、必要に応じて速やかに連携病院へご紹介し、スムーズかつ適切な治療につなげます。私自身、現在も京都第一赤十字病院と京都第二赤十字病院で週1回ずつ外来診療も担当しています。また、当院は24時間365日対応しています。緊急時に、私が対応できない場合にはほかの医師が往診できるような協力体制も整えていますのでご安心ください。

Q多職種での連携を大切にされているそうですね。

A

▲ケアマネや訪問看護、薬剤師等と連携し安心の在宅生活を支える

在宅医療はさまざまな職種が関わることで成り立つものです。当院では、ケアマネジャーや訪問看護師、ホームヘルパー、訪問薬剤師、訪問リハビリのスタッフなどと情報共有を行いながら、患者さんの生活を支えています。服薬管理や薬剤調整についても薬剤師と連携し、安全な治療継続に努めています。また、院内には理学療法士（PT）や作業療法士（OT）も在籍しており、身体機能の維持や日常生活動作の訓練、浣腸調整に関する支援にも対応しています。神経難病の患者さんは利用できる制度やサービスも多いため必要に応じて社会資源の活用や介護サービスの導入も提案し、ご本人やご家族が安心して在宅生活を続けられるようサポートしていきます。

Q地域の先生方とはどのように連携されていますか？

A

▲皮膚科や訪問歯科など他科の専門家と連携し在宅療養を支える

患者さんの状態に応じて、さまざまな専門領域の先生方と連携しています。訪問歯科をはじめ、皮膚科や耳鼻咽喉科など地域の先生方と協力関係を築き、必要に応じて直接ご自宅へ訪問していただくほか、患部の画像を共有しながら薬剤選択や治療方針について相談するなど、迅速に対応できる体制を整えています。特に神経疾患の患者さんは嚥下や皮膚のトラブルが起こりやすいため、専門的な評価が必要になる場面は少なくありません。しかし、受診自体が大きな負担になる方も多く、在宅で対応できることは可能な限り在宅で支えることが大切だと考えています。今後はより多くの診療科の先生方と連携し、地域全体で支えられるよう努めていきたいです。

Q検査や処置、専門的な診療は、在宅でどこまで対応できますか？

A

▲訪問診療で活躍する超音波診断装置

在宅でも外来診療レベルの医療の提供をめざし、さまざまな検査や処置に対応できるよう努めています。血液検査、心電図、超音波検査はもちろん、神経学的検査や神経心理検査など、脳神経内科領域の評価も可能です。また、注射や点滴、薬剤の処方、CPAP療法管理に加え、人工呼吸器の管理や胃ろう・カニューレ・ストーマの処置など、看護師とも連携しながら、必要な医療ケア全般に対応しています。すべてが在宅で完了するわけではありませんが、外科的な処置やCT・MRIなどの検査が必要な場合は自宅近くの病院などとも連携し、できるだけ患者さんやご家族の負担を減らせるようサポートしますので、気軽にご相談ください。