医療法人俊和会 ふくだ内科・小児科

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福田俊夫院長

医院トピックス

看護・介護と連携した在宅医療
往診と訪問診療で地域医療に貢献

医療法人俊和会 ふくだ内科・小児科

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差し迫った問題として、団塊の世代の人々が高齢化し、病院の受け皿からこぼれてしまう人たちが多数発生することが予想される「2025年問題」が懸念されている。そういった状況下で自宅での療養を望む患者や家族の声にどのように応えていくのかは、社会が抱える大きな問題の一つだ。「患者さんが住み慣れた環境で、自分らしく生きられるように、看護や介護と連携して在宅医療の体制をより強化したいと考えています」と語るのは吹田市にある「ふくだ内科・小児科」の福田俊夫院長。開業以来20年にわたって地域医療に貢献してきた福田院長に、クリニックと「さつき訪問看護ステーション」、「さつきケアプランセンター」との連携を通じた取り組みや、実現をめざす地域医療の在り方について聞いた。(取材日2018年4月19日)

訪問看護・介護との密な連携によるきめ細かな往診と訪問診療が強み

地域医療に関してどのような思いで取り組まれてきましたか?

1 ▲開業以来20年以上も往診や訪問診療を行ってきた同院 少しでも地域の方々のお力になりたいと、20数年前の開業以来、往診や訪問診療に積極的に取り組んできました。在宅医療を行う中で、指示を出すのは医師の私でも、現場で力を発揮するのは看護や介護を担う方で、そういった方々の存在が地域医療を支えていると実感したのです。社会的な背景としては、団塊の世代が2025年までに後期高齢者に達することで、大量の介護難民が発生するといわれる「2025年問題」もあります。そういった経緯から、訪問看護と連携してきめこまやかな在宅ケアができるようにと、「さつき訪問看護ステーション」と「さつきケアプランセンター」を設立しました。

これらの施設はどのような役割を持っているのですか?

2 ▲福田院長は地域の在宅医療の体制強化に力を入れている 一般的にケアプランセンターはケアマネジャーが在籍し、介護サービス全体のマネジメントを行います。まずは利用者の方やご家族から話を聞き、どのようなサービスがあるか細かくご案内し、ご自宅の環境やお困り事に応じてケアプランを作成。必要に合わせて介護認定申請のサポートや手すりなど福祉用具の手配なども行います。看護ステーションでは、医師の指示のもと看護師が患者さんのご自宅に訪問し、一人ひとりに合わせた看護を提供します。このような役割を持つ施設と密に連携することで、地域の方々への在宅医療を強化したいと考えております。

医院と施設で連携することで患者さんをサポートするのですね。

3 ▲看護・介護と密に連携をしている 当院の外来にかかっている方のうち、約2割の方に「さつき訪問看護ステーション」を通じた訪問看護を実施しています。訪問看護にはいろいろなパターンがありますが、例えば認知機能に問題がある方の服薬管理や、独居の方のご自宅での過ごし方の把握ができることなどは、訪問看護ならではの支援といえるでしょう。入浴一つとっても、看護師は足を持ち上げるといった物理面での介助だけでなく、肌の調子を見て1週間どのように過ごしてきたか把握できるといった強みがあります。医師が外来で医療の面から診て、看護師が生活の面からサポートすることで、細かく情報共有をしながら一人の患者さんを見守ることができるのがメリットです。

特に看護の力が重要だと感じていらっしゃる領域はありますか?

4 ▲地域の患者のニーズに応え続けている これからの地域医療は、ますます在宅での看護・介護と切っても切れない関係になっていくと思います。中でも訪問看護の力がより重要になってくるのは看取りではないでしょうか。今の時代、最期の過ごし方はさまざまで、病院で過ごす方もいれば、ホスピスで過ごす方もいます。ご自宅での療養を望まれる方もいらっしゃいますよね。ご自宅で最期を迎える場合に、患者さんが今後どのような経過をたどるのかやどれだけ安らかに看取りを行えるのかをお伝えして不安を軽減するのには看護師の力が欠かせません。地域医療を支える立場として、ご本人やご家族に寄り添い、道しるべになれる訪問看護との連携はとても大切だと考えています。

今後めざしているのはどのようなことですか?

20180515 5 ▲先生をはじめスタッフ全員が丁寧に接してくれる 医師や看護師の他にも、リハビリテーションや介護スタッフ、薬剤師など多職種が一体となって地域の中で患者さんを見守ることで、その方に応じたこまやかなケアが提供できると考えています。当院や関連施設での取り組みを通じて、医療・介護の面から住み良い地域づくりに貢献することが目標です。利用者の方の家族構成や事情はさまざまですが、ご本人だけでなくご家族の不安を少しでも軽くし、住み慣れた環境で自分らしい生活を送ってもらうお手伝いができればと考えています。必要に応じたサービスを提供いたしますので、まずは生活の場においてどのようなお困り事があるのかお話しいただければと思います。

ドクターからのメッセージ

福田俊夫院長

往診や訪問診療を行う中で、私たち医師の力を超えたところに「看護の力」があることを実感しています。病気の治療や看取りを行う上で、患者さんご自身やご家族の方々の心身の負担を減らしていくためには医療と看護・介護との連携が重要です。今後も「さつき訪問看護ステーション」「さつきケアプランセンター」との連携を通じて、ご本人やご家族に寄り添った在宅医療を提供していきたいと考えています。当院でも私だけでなく複数の医師で在宅ケアができるように、訪問診療のシステムをより強化することをめざしています。

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