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訪問診療で看取りまで
チームで支える患者と家族

まごころクリニック行徳

(市川市/行徳駅)

最終更新日:2020/07/20

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市川市や浦安市などで訪問診療を行っている「まごころクリニック行徳」。中曽根啓介副院長と看護師らが、月に2回、定期的に居宅や高齢者施設などを訪問し、患者の診療を行っている。しかし、訪問診療についてどんなシステムかよくわからない、こんな症状で訪問診療を依頼してもよいのだろうかなどと悩んでいる人も多いことだろう。そもそも知らない人が自宅で診療するのが不安と感じている人もいるかもしれない。そうした悩みや不安を少しでも解消してもらい、親しみを感じてもらえるよう、中曽根副院長と看護師の比山昌子さん、事務の間吏代子さんに訪問診療への思いやそれぞれの役割などについて教えてもらった。 (取材日2019年10月8日)

患者だけでなく家族にもこまやかな心配りを心がける

Q訪問診療とはどのようなことをするのでしょうか?
A
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▲診療から看取りまで患者や家族に寄り添った訪問を心がけている

【中曽根副院長】訪問診療は病気の治療を続けたいけれど通院が困難な方、余命が短く最期まで家族と一緒にご自宅で過ごしたい方、あるいは、特に体に悪い所はないが定期的に健康管理をしてほしいなどといった方々に、少しでもご自分らしい生活を安心して送れるよう手助けする医療だと思っています。訪問診療では、その方の状況や病状、ご家族の状況などを踏まえて診療計画を立て定期的に訪問し、診療します。当院のスタッフは、常勤の医師1人、非常勤医師2人、看護師3人、事務1人という構成です。訪問診療の際は、医師1人、看護師2人計3人でチームを組んで訪問しています。診療はクリニックで行うものとほぼ同じ内容を提供しています。

Qどのような人が利用できるのでしょうか。
A
2

▲まずは悩まず一度相談してほしい

【中曽根副院長】訪問エリアはクリニックから16キロ圏内と決められています。現在、訪問している範囲は、市川市全域、浦安市全域、船橋市一部、江戸川区一部です。他に鎌ケ谷市、松戸市でもご相談いただければ可能な限り対応していきたいと考えています。基本的にどんな方でもご利用いただけます。こんな病状で利用してもよいのだろうかと考える方も多いですが、重度の疾患の方でも心配は不要です。介護保険を利用している方や、まだ認定を受けていないけれど通院が難しくなったため訪問診療に来てほしいという方の相談にも乗っています。また、介護認定を受けたいがどのように手続きすればよいかなどといった相談にも対応しています。

Q訪問スタッフはどのような役割を担っているのですか。
A
3

▲患者や家族、スタッフとの連携を大切にしている

【比山さん】訪問診療では医師が中心となり、診療・治療・検査・処置などを行います。看護師は診療や処置がスムーズに行われるよう介助します。例えば、ご自宅の中で患者さんが診療を受ける場所をつくったり、体位をサポートしたりします。診療に必要な検査機器などは忘れ物のないよう事前にしっかり準備しています。また、看護師の目線から必要と思われることや良いと思われる処置の方法があれば、医師に伝え、チームでどのようにすれば良いか考えています。 【間さん】事務は電話対応が主な仕事で、受診の方法や費用などさまざまな相談に対応しています。また薬局との連携によって処方箋どおりに薬が届けられるよう手配もしています。

Q普段大切にしていることについて教えてください。
A
4

▲患者だけでなく家族へのサポートも欠かさない

【比山さん】ご家庭の生活環境の中で、医療的な相談がしやすいような話し方を工夫しています。スタッフは全員女性ですから、話しやすい雰囲気なのでしょう、診療以外のことでも会話が弾むことが多いですね。何げない言葉の中にもその方らしい生活が送れるヒントが隠されていると感じます。また、患者さんご本人だけでなくご家族に対しても気配りを忘れずできるだけ声をかけるようにしています。 【間さん】電話応対では第一印象がとても重要ですので、できるだけ丁寧にわかりやすくお話しするようにしています。電話で困り事の相談を受けた時には看護師にすぐに共有します。看護師がすぐご自宅に駆けつけて、直接お話を伺うことも多いですね。

Q先生とスタッフとの連携で重要なポイントはどんなことですか。
A
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▲先生とスタッフのチームワークが大切だという

【中曽根副院長】まずはチームワークです。スタッフ全員が情報を共有して連携しながら考えていくことで、その方に最も適した医療が提供できると思います。ここでは毎朝朝礼をして、訪問ルートや患者さんの状況などについて確認。また、患者さんには私たちだけでなく、訪問看護やケアマネジャーなど地域のスタッフがいますので、そういった方々との連携も重要です。例えば薬が変わったなどといった時もまめに連絡を取り合うようにしています。訪問診療は、患者さんを中心として、医師、看護師、ケアマネジャーさんや福祉施設のスタッフ、ヘルパーさんなどさまざまな人たちが連携し、同じ立場で同じ方向性で携わることが最も重要だと思います。

ドクターからのメッセージ

中曽根 啓介副院長

ご家族の方が病院から在宅や福祉施設に移った時など、どのように在宅医療を受ければよいのかわからない、介護サービスを受けるにはどうすればいいのかなど不明なことや困り事がいろいろ起こると思います。そんな時は、お気軽にご相談ください。私たちはフットワークが軽いのが自慢です。相談事があればすぐに対応できるように体制を整えています。また、認知症を患っていて暴言や暴力など周辺症状のある方でも適切に診療できるよう経験を積んでいます。また、訪問診療はご自宅でいかに良いお看取りができるかということも重要と考えています。何か不安なこと、お困りのことがあればぜひお気軽にご相談ください。

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